Grupo de Control: Informe Robin. Crisis de los opioides. Parte 2. Fentanilo

Segunda parte del Informe Robin sobre la crisis de los opioides y, concretamente, en esta edición hablaremos sobre el Fentanilo. ¿Cómo comenzó a administrarse? ¿Qué efectos ha tenido en Estados Unidos? ¿Las distribuidoras tienen algún tipo de responsabilidad?
¿Cuál es la presencia en España en estos momentos de este fármaco?

La crisis del Fentanilo: Subsys y el oscuro papel de las distribuidoras:

https://www.saludyfarmacos.org/lang/es/boletin-farmacos/boletines/may202004/48_in/

John Kapoor, dueño y CEO de Insys, una empresa que fabricaba un aerosol de fentanilo llamado Subsys, sería condenado finalmente a cinco años y medio de prisión, tras varios años de comercialización fraudulenta de su fármaco Subsys.

El Sr. Kapoor, ahora de 76 años, es un emprendedor farmacéutico que emigró desde India a EE UU cuando tenía poco más de 20 años. Fundó Insys en 1990, y la compañía recibió la aprobación reglamentaria para su aerosol de fentanilo en 2012. Desde entonces, se han asociado cientos de muertes al medicamento.

No solo Kapoor sería condenado a prisión. También varios de sus ejecutivos serían finalmente condenados. Los fiscales aseguraron la condena de John Kapoor y otros seis ejecutivos y empleados de Insys por cargos que incluyen conspiración de crimen organizado. Para ellos, se aplicó una ley diseñada para juzgar a la mafia, la  llamada Ley Rico -Ley de Organizaciones Corruptas e Influyentes (Racketeer Influenced and Corrupt Organizations act-.

Todo el caso se basó en las confesiones de un directivo de Insys, el señor Alex Burlakoff, cuyas confesiones pueden ver en este video, y de manera más extendida en el documental de Alex Gibney para HBO “El Crimen del Siglo”.  Este director de ventas, responsable de formar un equipo de ventas para el que reclutó incluso a bailarinas de clubs de striptease como Sunrise Lee, sería la pieza fundamental para la fiscalía, ya que ademas de su testimonio, aportaría pruebas relevantes, como un registro de prescripciones de médicos en el que se catalogaba a los médicos más rentables para la compañía. El sistema era tan sencillo como tristemente habitual en otros escándalos farmacéuticos conocidos hasta ahora. Consistía fundamentalmente en incluir a médicos que prescribiesen en gran medida sus fármacos en programas de charlas por los que recibían generosos emolumentos. Según palabras del propio Burlakoff, por cada dólar destinado a sobornos a médicos concretos, éstos tenían que prescribir Subsys por valor de dos dólares, esto es, prescribir el doble de lo recibido. Los médicos que no cumplían con esta premisa, eran retirados del programa de soborno.

El modelo de fraude tenía elementos similares al modelo de Purdue. Su mercado se basaba en conseguir que los médicos recetasen el Subsys para usos no aprobados, ya que el techo de ventas de su uso preceptivo, esto es, el tratamiento del dolor disruptivo oncológico, no era suficiente para conseguir las ventas que el señor Kapoor buscaba. Para ello, se dispuso un sistema de centralitas telefónicas, en coordinación con las propias clínicas -que facilitaban a Insys los datos de los pacientes que habrían de recibir el fármaco – cuya labor consistía en engañar a las aseguradoras que tenían que validar esa prescripción. Las centralitas llamaban a las aseguradoras para solicitar la validación, haciendo pasar por dolor oncológico cualquier otro uso no indicado, y éstas finalmente validaban la receta.

Tanto Alex Burlakoff como Sunrise Lee, fueron condenados a 26 meses de prisión, por su colaboración con las autoridades. Michael Babich, el expresidente ejecutivo, fue sentenciado a dos años y medio. Además del Sr. Kapoor, el Sr. Babich y el Sr. Burlakoff, los otros ejecutivos culpables incluyen a Richard Simon, director nacional de ventas, y Michael Gurry, que supervisó la unidad responsable de obtener los reembolsos de las aseguradoras. Ambos recibieron sentencias de 33 meses. Dos gerentes de ventas regionales también fueron condenados. En total, siete ejecutivos y empleados de Insys fueron declarados culpables de conspiración de crimen organizado, un delito introducido en la década de 1970 para perseguir el crimen organizado, así como por cargos de conspiración al fraude electrónico y conspiración al fraude postal. .

Video de Burlakoff

https://www.youtube.com/watch?v=NqXZnAczbkM

2- El oscuro papel de las distribuidoras. 

La primera compañía en ver su nombre implicado en la causa de la crisis de los opioides sería Rochester en abril del 19. Rochester admitió no haber cumplido su obligación de avisar sobre pedidos sospechosos entre 2012 y 2017, y se avino a pagar una multa de 20 millones de dólares. Se pidió pena de prisión para dos de sus ejecutivos, Laurence Doud y William Pietruszewski, siendo este último clave para la causa debido a su colaboración con los dos fiscales que dirigían la investigación.  A Rochester la seguirían Johnson & Johnson, Cardinal Health, Amerisource Berger, y la distribuidora McKesson. 

https://elpais.com/sociedad/2019/04/23/actualidad/1556054755_598169.html

Estos tres gigantes de la distribución de fármacos llegarían a un acuerdo con el Departamento de Justicia por valor de 26.000 millones de dólares, de los cuales Johnson & Johnson habría de pagar 5.000 millones. Según señaló la la fiscal general del estado de Nueva York, Letitita James, en un comunicado, “Johnson & Johnson, McKesson, Cardinal Health y Amerisource Bergen no solo prendieron la mecha, sino que alimentaron el fuego de las adicciones a los opioides durante más de dos décadas. Hoy hacemos rendir cuentas a estas empresas inyectando miles de millones de dólares”.

https://elpais.com/sociedad/2021-07-21/grandes-farmaceuticas-anuncian-un-acuerdo-de-26000-millones-para-zanjar-los-pleitos-sobre-opioides-en-estados-unidos.html#?rel=mas

También serían condenadas las tres macrofarmacias en EEUU,  Walmart, CVS y Walgreens, que tuvieron que abonar una multa de 650 millones de dólares destinados a financiar programas de prevención y reembolsar parte de los gastos causados por la epidemia de muertes por sobredosis en dos condados de Ohio

https://elpais.com/sociedad/2022-08-17/walmart-cvs-y-walgreens-condenados-a-pagar-650-millones-de-dolares-por-la-crisis-de-los-opioides.html

3- Situación del Fentanilo en España. 

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-714X2020000300240 

A continuación, pueden leer un extracto de un informe publicado por el Carlos III sobre el estado de los medicamentos con Fentanilo en España. El informe integro es sumamente interesante, pero nos permitimos el lujo de publicar un pequeño extracto que nos ha parecido especialmente interesante.

“El fentanilo representa el 17,51% del consumo total de opioides en España en el 2015, pasando de 1,43 DHD a 2,33 DHD, casi el doble. La forma más usada es la de fentanilo transdérmico, que supone el 84% del total del consumo de fentanilo51.

En más del 40% de los casos se utilizó el fentanilo de liberación inmediata en pacientes con dolor irruptivo no oncológico, indicación que no está autorizada para estos medicamentos. De esta forma aumenta el riesgo al abuso y/o dependencia, ya que a nivel mundial la mayor proporción de casos de abuso y dependencia se ha dado en pacientes que estaban usando estas formas farmacéuticas fuera de indicación. Según el Sistema Español de Farmacovigilancia, aproximadamente el 60% de los casos notificados de abuso y/o dependencia como sospecha de reacción adversa eran pacientes que lo usaban para una indicación no autorizada en la ficha técnica. Basándose en estos datos la AEMPS alerta del riesgo que conlleva usar dichos medicamentos fuera de su autorización, por lo que se recomienda respetar las condiciones de autorización de las formas de fentanilo de liberación inmediata para disminuir el riesgo de abuso y/o dependencia, utilizándose exclusivamente para su indicación autorizada, el tratamiento del DIO^.

Debido a este elevado riesgo de provocar abuso y/o dependencia, en otros países como es el caso de Estados Unidos, sólo puede accederse al fentanilo transmucosa a través de un programa restringido de la FDA, denominado Estrategia de Evaluación de Riesgos y Mitigación. Para prescribir estos medicamentos los médicos tienen que realizar una formación específica online y tanto médicos como farmacéuticos deben llevar un registro específico de cada paciente. De esta forma se pretende reducir el riesgo de abuso y sobredosis no intencionada. Sin embargo, en España estas precauciones no se llevan a cabo todavía^. 

En el mes de marzo de 2019, el grupo de trabajo de opioides de la SED llegó a una serie de conclusiones sobre el manejo de los mismos. Este grupo consideró que, aunque la epidemia de opioides continúa en EE.UU., no existe esta epidemia ni en España ni en Europa, ya que, aunque es cierto el aumento considerable del consumo de opioides en Europa (en España el consumo se ha doblado en los últimos 20 años), las cifras de consumo son mucho menores que las de EE.UU. El pasado 2018 murieron 611 personas debido al abuso de fentanilo en España, a pesar de que el consumo de éste es bajo. Lo que está claro es que el peligro del fentanilo no está en el fármaco mismo, sino en cómo se usa éste. Por eso es fundamental la correcta formación de los profesionales sanitarios y los pacientes en el uso correcto de estos medicamentos. Así, como saber detectar en los pacientes, mediante escalas, el riesgo de abuso de opioides que presentan y que podrían provocar la adicción. Algunos de estos factores de riesgo son: la asociación de opioides con benzodiazepinas; antecedentes de abuso o psiquiátricos; edad, especialmente jóvenes; abuso del alcohol y los problemas sociales e individuales”

También nos ha resultado de gran interés el informe publicado por el Multidisciplinary Pain Journal, de cuyo texto íntegro hemos extractado lo siguiente:

https://www.mpainjournal.com/prescripciones-de-opioides-en-espana-entre-2019-y-2020-que-especialidades-medicas-lo-estan-prescribiendo-y-en-que-indicaciones71

“ En 12 meses, desde junio de 2019 hasta junio de 2020, se prescribieron en España 3,2 millones de recetas de opioides del grupo N2A-ATC. La mayoría de las moléculas prescritas fueron tapentadol (36 %), fentanilo (28 %) y oxicodona-naloxona (13 %). El 81 % de las prescripciones de fentanilo correspondieron a la formulación en parche. El 73 % de las prescripciones las realizó el médico de atención primaria. Los especialistas de medicina interna fueron relativamente más relevantes en la prescripción del fentanilo, mientras que los reumatólogos eran relativamente más importantes como prescriptores de oxicodona-naloxona. Las tres indicaciones más importantes fueron dolor de espalda (15 % de las recetas), cáncer (11 %) y artrosis (10 %). Por área terapéutica, el 38 % de las recetas se hicieron para las indicaciones traumatológicas, el 26 % para las enfermedades reumatológicas y el 11 % para oncología”

El 70 % de las prescripciones de tapentadol se realizaron en atención primaria, mientras que un 14 % en traumatología, un 7 % en medicina interna y un 4 % en reumatología. En cuanto al fentanilo, el 75 % de las prescripciones fueron hechas por atención primaria y el 17 % por medicina interna, siendo el resto de especialidades mucho más minoritarias. En cuanto a la oxicodona-naloxona, el 78 % fueron de atención primaria y el 8 % de reumatología (siendo esta molécula en la que esta especialidad tiene mayor porcentaje de prescripciones), y destaca también pediatría con un 5 % del total prescripciones de oxicodona-naloxona. En la prescripción de buprenorfina tiene mayor relevancia relativa la especialidad de cirugía, con un 5 % del total de prescripciones de esta molécula.

Por último, en cuanto al uso de opioides por diagnóstico y por área clínica, se hace evidente que las indicaciones de traumatología-reumatología son las que más prescripciones aglutinan, constituyendo un 64 % del total. Las indicaciones de oncología solo representan el 11 % del total de las prescripciones de opioides, por lo que, aunque aparentemente podrían representar en el pasado la principal indicación de los analgésicos opioides (cuando solo se indicaba su uso en pacientes con cáncer que “podían contar su vida en semanas”), son una minoría del uso actual de estos fármacos en nuestro país”.